Teža depresijska epizoda

Teža depresijska epizoda
Vinsent van Gog, koji je patio od depresije i izvršio samoubistvo, naslikao je ovu sliku 1890. god. koja opisuje čoveka u depresiji i beznađu
Klasifikacija i spoljašnji resursi
Specijalnost	Psihijatrija, psihologija
MKB-10	F32, F33
MKB-9-CM	296
OMIM	608516
DiseasesDB	3589
MedlinePlus	003213
eMedicine	med/532
Patient UK	Teža depresijska epizoda
MeSH	D003865
[uredi na Vikipodacima]

Teža depresijska epizoda (lat. Episodium depressivum, gradus majoris) spada u grupu poremećaja raspoloženja, unipolarni poremećaj.^[1] Depresijski poremećaji podeljeni su (po Međunarodnoj klasifikaciji bolesti) na: depresijsku epizodu, različitog intenziteta i kvaliteta — sa somatskim simptomima i sa psihotičnim simptomima; povratni depresijski poremećaj koji podrazumeva najmanje dve depresijske epizode koje razdvaja interval bez simptoma u trajanju od dva meseca i perzistentni depresijski poremećaj — distimiju.

Depresivno raspoloženje okarakterisano je povlačenjem pacijenta u sebe, potištenošću, padom vitalnih nagonskih dinamizama, insomnijom, gubitkom apetita, pesimizmom, formalno usporenim misaonim tokom, osećajem beznađa i bespomoćnosti.^[2][3][4]

Epidemiologija

Oko 7—12% muškaraca i 20—25% žena pati od depresije u toku života. Nekoliko naučnih studija je utvrdilo statističke korelacije između depresije i nekih poljoprivrednih pesticida.^[5][6]

Karakteristike različitih depresivnih poremećaja

Poslednje dve decenije istraživanja sve više obraćaju pažnju na prepoznavanje takozvanih subsindromskih depresija koje ne ispunjavaju sve kriterijume za dijagnostiku depresivne epizode, a slične su stanjima koja su u prošlosti bila poznata kao "neurotska" ili "karakterološka" depresija. Pokazano je da subsindromska depresija izaziva značajan morbiditet, dovodi do psihosocijalne i radne onesposobljenosti i apsentizma i povećava ekonomsku cenu depresije.

Teška depresivna epizoda sa psihotičnim simptomima

Depresija sa psihotičnim karakteristikama često je neprepoznata i nedijagnostikovana. Najčešće se radi o teškoj depresiji (lat. episodum depressivum, gradus majoris) sa HDRS skorom oko 30, pored psihotičnih simptoma (sumanute ideje i halucinacije, koje mogu, ali ne moraju biti u skladu sa osnovnim raspoloženjem. U kliničkoj slici često se viđaju poremećaji psihomotorike: agitacija ili retardacija, osećanje krivice i suicidalne ideacije i tendencije. Ovaj oblik depresije izaziva diferencijalno dijagnostičke probleme, naročito ako psihotični simptomi nisu saglasni raspoloženju, što, nažalost, u praksi često dovodi do neadekvatnog lečenja. Psihotične depresivne epizode najčešće su indikator suicidalnog rizika, što zahteva dodatnu brigu o pravilnosti tretmana.

Depresivna epizoda sa suicidalnim rizikom

Dve trećine svih suicida izvršavaju depresivne osobe. Depresija povećava rizik od suicida, u poređenju sa opštom populacijom četiri puta, odnosno dvadeset puta kod osoba sa teškim oblicima depresije. Faktori rizika za suicid kod depresivnih osoba su:

• Anksioznost
• Agitacija
• Panični napadi
• Perzistentna insomnija
• Anhedonija
• Impulsivnost
• Loša koncentracija i često prateći osećaj bezvrednosti
• Osećaj beznađa i bespomoćnosti
• Zloupotreba PAS (psiho-aktivnih supstanci)
• Starije životno doba (muški pol između 20-30 godine i posle 50; ženski pol između 40-60)
• Prethodni suicidalni pokušaji
• Porodična istorija o suicidalnom ponašanju

Bipolarna depresija

Oko 10% osoba sa depresijom tokom vremena će doživeti spontanu (neprovociranu antidepresivima) hipomaničnu ili maničnu epizodu i tada će biti redijagnostikovano u bipolarni poremećaj. Ova činjenica, zbog potpuno drugačijeg načina lečenja depresije u okviru bipolarnog poremećaja, naglašava potrebu da se pacijentu ili informantu postavi pitanje o periodu/periodima u životu sa povišenim raspoloženjem, hiperaktivnošću, smanjenom potrebom za spavanjem i drugim simptomima (hipo)manije.

Atipična depresija

U MKB-10 pominje se samo uključujuća kategorija kod dijagnostičkih kriterijuma za "druge depresivne epizode". Ovde se ističe zbog teškoća u prepoznavanju. Naime pored smanjenja aktivnosti, osoba sa atipičnom depresijom ima povećanu potrebu za spavanjem, povećavaju se apetit i telesna težina, a žudnja za unosom ugljenih hidrata uobičajeni je simptom. Početak je obično u trećoj deceniji života.

Sezonska depresija (sezonski afektivni poremećaj)

Karakteriše se, kao što ime sugeriše, sezonskim obrascem javljanja. Nove epizode depresije javljaju se u isto doba godine, mnogo češće zimi nego u letnjem periodu. Istraživanja pokazuju dad sezonskoj depresiji u najvećem broju slučajeva ne prethodi psihosocijalni stres, a između epizoda javljaju se pune remisije. Klinička slika, uz određene sličnosti depresiji i bipolarnim poremećajima, većim delom odgovara onoj kod atipične depresije.

Dijagnoza i simptomatologija depresije

Ispravna dijagnoza neophodna je za koncipiranje plana lečenja. Pored poznavanja psihopatologije i dijagnostičkih kriterijuma, kliničar treba da sagleda pojavu simptoma u kontekstu bioloških, psiholoških i socijalnih faktora koji predisponiraju ili percipiraju nastanak poremećaja ili održavaju njegovo prisustvo. Dijagnoza se postavlja na osnovu podataka dobijenih od pacijenta, kliničke slike, kao i informacija dobijenih od bliskih osoba.

Psihijatrijska procena podrazumeva i rutinsku upotrebu skrining instrumenata za detekciju depresivnih simptoma. Jedan od najčešće korišćenih upitnika za detekciju simptoma i merenje težine depresivne epizode je upitnik o zdravlju pacijenta (The Patient Health Questionnaire - PHQ-9 ), u pitanju je upitnik samoprocene od 9 pitanja. Ukupni skor od 10 ili više sa velikom verovatnoćom ukazuje da se može postaviti dijagnoza depresivne epizode. Pored toga, ovaj upitnik sadrži i pitanja o eventualnoj suicidalnosti, a jedna od najvećih prednosti je što može biti popunjen i skorovan za vrlo kratko vreme (obično do tri minuta).

Najvažniji simptomi depresije su:

• Promene raspoloženja tokom dana. Često je neraspoloženje najjače ujutro, da bi se tokom dana popravilo, ali može biti i obrnuto
• Poremećen san, rano buđenje i ustajanje i isprekidano spavanje i san zbog brojnih misli koje „prolaze“ kroz glavu
• Opšte usporavanje misaonog toka, govora i vitalnih funkcija
• Osećaj zabrinutosti
• Manjak energije
• Nesposobnost uživanja
• Slaba koncentracija
• Zaboravnost
• Pesimizam
• Osećaj krivice
• Samookrivljavanje i manjak samopouzdanja
• Osećaj beznađa
• Preokupiranost bolestima
• Slab apetit i posledični gubitak težine
• Oslabljen libido

Tabela 1. Osnovni principi lečenja depresije

Detaljna dijagnostička procena pacijenta

Procena suicidalnog rizika pri svakoj kontroli

Cilj lečenja je remisija - potpuno povlačenje simptoma i povratak na premorbidni nivo funkcionisanja

Glavne faze lečenja: Akutna faza Produžena terapija Faza održavanja Profilaktička terapija

Praćenje odgovora na terapiju

Revizija dijagnoze i dosadašnjeg lečenja svake četiri nedelje ukoliko valjan odgovor na terapiju izostane

Dodatne skale za procenu depresije

• Hamiltonova skala za depresiju - Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) - verzija od 17 pitanja
• Montgomery-Åsberg Depression Rating scale (MADRS) - verzija od 10 pitanja

Faze i ciljevi u lečenju depresivnih osoba

Precizno definisanje ishoda antidepresivne terapije i evaluacija njenih efekata značajni su, ne samo za istraživanja, nego i za svakodnevnu kliničku praksu. U okviru razmatranja ishoda antidepresivne terapije koriste se termini: remisija, terapijski odgovor (response), parcijalni terapijski odgovor (partial response), izostanak odgovora na terapiju (nonresponse), rezidualni simptomi, oporavak (recovery), relaps, recidiv i depresivni proboj (depressive breaktrough):

Remisija - podrazumeva stanje bez depresivnih simptoma, tzv. "normalnost". U istraživanjima remisija se najčešće definiše skorom manjim od 8 na HDRS, mada kod ovoh pacijenata mogu postojati rezidualni simptomi. U kliničkoj praksi remisija bi podrazumevala ne samo odsustvo depresivnih simptoma, nego i oporavak u kontekstu svakodnevnog funkcionisanja.

Terapijski odgovor - najčešće se definiše kao redukcija od najmanje 50% skora na HDRS, ili kao "mnogo bolje i znatno bolje" (Na skali globalnog psihičkog utiska - CGI ocena 1 i 2). Iako se radi o klinički značajnom poboljšanju, kod ovoh pacijenata rezidualni simptomi mogu biti veoma izraženi i bitno uticati na socijalno i profesionalno funkcionisanje.

Parcijalni terapijski odgovor - redukcija između 25 i 50% na HDRS, ili "minimalno poboljšanje" na CGI skali. Kod ovih pacijenata se često savetuje augmentacija (pojačavanje) započetog tretmana.

Izostanak odgovora - na primenjenu antidepresivnu terapiju (AD) - redukcija skora na HDRS za manje od 25%, ili ocena 4 ili više na CGI skali. Kod ovih pacijenata se preporučuje zamena AD.

Rezidualni simptomi - njima se u novije vreme poklanja sve više pažnje. Mogu obuhvatati:

• Insomniju
• Umor
• Psihičku i somatsku anksioznost
• Izraženu reaktivnost na psihosocijalne stresove
• Pesimizam
• Disforiju
• Promene ličnosti (koje mogu i često bitno utiču na socijalno i profesionalno funkcionisanje)

Ipak, najveći značaj rezidualnih simptoma ogleda se u tome da njihovo prisustvo upućuje na visok rizik od relapsa ili pojave nove epizode poremećaja.

Oporavak od depresivne epizode - definicije ovakvog ishoda su nejasne, nekonzistentne, kako u odnosu na kriterijume koji se tiču simptomatologije (skor manji od graničnog na nekoj od skala, neispunjavanje dijagnostičkih kriterijuma operacionalizovanih sistema, ili odsustvo depresivnih simptoma), tako i u odnosu na trajanje (nakon kog vremenskog perioda se može reći da se pacijent "oporavio" od depresije). Jedna od mogućih definicija oporavka je: Odsustvo i neraspoloženja i redukovanog interesovanja, uz prisustvo ne više od tri preostala simptoma velike depresije tokom tri nedelje^[7].

Relaps - Ponovno javljanje simptoma depresije u periodu kraćem od 9 meseci nakon akutnog odgovora na terapiju smatra se delom prethodne epizode depresivnog poremećaja

Recidiv - javljanje depresivnih simptoma nakon više od 9 meseci od oporavka od prethodne epizode - nova epizoda depresivnog poremećaja.

Farmakoterapija antidepresivima kod depresije

Tabela 2. Početne i dnevne doze antidepresiva (AD)

Generički naziv	Početna doza (mg/dan)	Dnevna doza (mg/dan)
SSRI
Citalopram®	20	20-60
Escitalopram®	10	10-20
Sertalin®	50	50-200
Fluoksetin®	20	20-60
Paroksetin®	20	20-80
Fluvoksamin*	50-100	100-300
DNRI
Bupropion®	150	300-450
SNRI
Venlafaksin®	37.5	75-375
Desvenlafaksin®	50	50
Milancipran*	50	100-200
Duloksetin®	40-60	60-120
SARI
Trazodon®	150	150-600
Nefazodon*	50	150-300
NaSSA
Mirtazapin®	15	15-45
NaRI
Reboksetin*	4-8	8-10
TCA
Amitriptilin®	25-75	150-300
Klomipramin®	25-50	100-250
TETRACIKLIČNI - AD
Maprotilin®	25-75	100-225
Mianserin®	30-60	60-120
MAOI
REVERZIBILINI MAOB
Selegilin (transdermalni oblik)*	6	6-12
REVERZIBILNI MAOA
Maklobemid®	150-300	300-600
OSTALI AD
Tianeptin®	37.5	37.5
Agomelatin®	25	25-50

*-nije registrovan u našoj zemlji; ®-registrovan u našoj zemlji

Vidi još

Antidepresivi Manija Neuroza Afektivni poremećaj

Psihoza Agitacija Demencija Delirijum

Reference

Spoljašnje veze

• Clinical-Depression
• Medicinski obavještajni program
• Depressione University of Rome (IT)
• Depresija.org — Sajt i forum o depresiji, anksioznosti i ostalim psihičkim bolestima
• Krža. M. Afektivno Bipolarno duševno oboljenje.:Institut za javno zdravlje Srbije "Dr. Milan Jovanović Batut"; Beograd. 2016.: 5: 44-49.